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診療実績

 

病院年報集

【2011年度】
2011年度① 年報
2011年度② 年報

【2012年度】
2012年度 年報

【2013年度】
2013年度 年報 

【2014年度】
2014年度 年報 

【2015年度】
2015年度 年報 

ヴォーリズ記念病院 院内感染対策指針

1.院内感染対策指針の目的

院内感染の予防・再発防止及び集団感染事例発生時の適切な対応など当院の感染対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることをも目的とする。

2.院内感染対策に対する基本的な考え方

当院の院内感染対策は、院内に感染症の患者と感染症に罹患しやすい患者とが同時に存在していることを前提に、必然的に起こりうる患者・職員への感染症の伝播リスクを最小限にするために「スタンダードプレコーション」の観点に基づいた医療行為を実践する。あわせて、感染経路予防策を実施する。
また、個別及び病院内外の感染症情報を幅広く共有して、院内感染の危険及び発生に対して迅速に対応する。感染症は、表1に示す感染症を指す。
院内感染が発生した事例については、速やかに調査・サーベイランスを行い、その根本原因を究明し、これを改善していく。
こうした基本姿勢をベースにした院内感染対策活動の必要性、重要性を全部署及び全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行う。

3.院内感染防止対策委員会(以下、委員会)についての方針

当院の感染対策に関する院内全体の問題点を把握し、改善策を講じるなど院内感染対策活動を担う為に、院内に組織横断的な院内感染防止対策委員会を設置する。

1)委員会は、病院長、院内感染防止管理者、医局、看護部長及び・薬局長・検査技師長・事務長・事務の構成によって組織する。

2)委員長は病院長の任命によって決定し、委員会は委員長がこれを招集し、その議長となる。

3)委員会が必要と認めるときは、委員以外の者を出席させ、その意見を聞くことが出来る。

4)委員会は定例とし、月に1回開催する。その他、必要に応じてその都度開催する。委員会の所掌業務は次のとおりとする。
(1)院内感染の発生を未然に防止する予防対策・調査・研究に関すること。
(2)院内感染が発生した場合における緊急対策に関すること。
(3)院内感染防止のために必要な職員教育・健康管理に関すること。
(4)その他、院内感染防止のための対策に必要と思われる事項。
(5)予算報告の事項

5)院内感染対策チーム
薬剤師・リハビリテーション科・臨床検査技師・栄養士・医事課員等ほぼ各部署職員及びリンクナースからなる院内感染対策チームを結成し、次の任務を遂行する。
「部署・職種を超え、改善のための指示・指導を行う。」「感染対策の情報収集及びそのための予算を得る」の権限を持つ。

  • 院内感染発生状況の把握と報告。また、改善に関する介入、教育・啓発、院内感染の発生の特定と院内感染拡大の防止と制圧。その他にあたる。
  • 報告にあたっては、個人情報の保護に配慮する。

6)院内感染防止管理者
院内感染対策として、職員の健康管理、教育、感染対策相談、院内感染症発生動向監視、対策実施の適正化、及び介入等を行う。ICTチーム、委員会と協力して行う。

7)ICTチーム
院内感染防止管理者、医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師が定期的に院内の病棟等をラウンドして感染対策に関する指導、介入等を行い、結果を委員会に報告する。

4.院内感染対策に関する職員研修についての方針

1)全職員を対象に院内感染対策に関する講習会を年2回開催する。

2)新規採用職員対象に院内感染対策に関する教育を行う。また、中途採用者に対しても必要に応じて教育を行う。

3)その他の委託職員及び清掃委託職員に対しても、必要に応じて、院内感染対策に関する講習会を行う。

5.院内感染発生時の対応に関しての方針

1)職員は、表1に示される感染症の院内発生が疑われる場合、速やかに委員もしくは所属長に報告し、委員及び所属長は、感染防止管理者、委員長にこの旨速やかに報告する。発生部署は速やかに「感染症発生報告書」を外来に提出し、外来は委員長、感染防止管理者、事務長にコピーを提出する。他職種に個々の患者感染症有無を判るようにする。職員に発生した場合も同様。

2)委員長、感染防止管理者は、速やかに主要な感染対策委員を招集し協議し、必要に応じて臨時に委員会を開催し、感染源・感染経路・範囲(病棟・期間)の調査を行う。
*アウトブレイクの定義:1例目の発見から4週間以内に同一病棟において新規に同一菌種による感染症の発病症例が3例以上特定された場合をいう。但し、VRSA・MDRP・VRE・MDR-Abは保菌者を含む。
*検査科は、耐性菌発生状況を感染防止管理者に報告する。

3)委員長、感染防止管理者は、調査結果を委員会へ報告を行い、対応策を検討し、実施する。

4)メンテナンス業者にも連絡をして、清掃時の注意を喚起する。

5)入院患者・家族への情報提供、見舞い客への情報・制限等を掲示する。

6)委員長、感染防止管理者は、委員会にて追跡調査を行い、院内感染の収束の確認を行う。

6.感染症の発生状況の報告に関する基本方針

病院長は、以下の場合、迅速に保健所に報告する。

1)同一の感染症や食中毒による、またはそれらが疑われる死亡者・重篤者が2名以上発生したとき。

2)同一の医療機関内で同一菌種による感染症の発生症例が10名以上発生した場合。

3)通常の発生動向を上回る感染症等の発生が疑われ、特に病院長が報告を必要と認めた場合。

報告する内容

1)感染症または、食中毒が疑われる入院患者の人数

2)感染症または、食中毒が疑われる症状

3)上記の入院患者への対応や病院における対応状況

7. 院内感染対策推進のために必要なその他の方針

1)院内感染対策マニュアルを作成し、マニュアルに応じた感染症対策を、職員全員に周知徹底に努力する。

2)その時々の感染症の動向に着目し、院内感染対策チームと共に院内感染対策マニュアルの改訂を行う。

8.当院院内感染対策指針の閲覧に関する方針

本方針は、院内LANを通じて全職員が閲覧できるものとする。
病院ホームページに公開する。

平成 20 年4 月1 日制定
平成24年11月改訂
平成25年8月改訂
平成26年4月改訂
平成26年10月改訂
平成27年6月改訂

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